Behandlungsvertrag mit Praxis Dr. Stumpfe und Kolleginnen
Als
gesetzlich
versicherte Patientin
bin ich mit der
Untersuchung,
Behandlung
und Berechnung nach geltendem Recht, gemäß der EBM (Einheitlicher
Bewertungsmaßstab) durch die Frauenarztpraxis und deren Ärzte einverstanden.
Dabei werden die Vorgaben des Sozialgesetzbuches V eingehalten.
Als
Privatpatientin bin ich mit der Untersuchung,
Behandlung und Berechnung nach geltendem Recht, gemäß der GOÄ (Gebührenordnung Ärzte)
durch die Frauenarztpraxis und deren Ärzte einverstanden.
Mit der Liquidation nach GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) gemäß der Paragraphen
1 bis 12 bin ich einverstanden (Ausgenommen §2 GOÄ) und stimme einer Abrechnung durch eine privatärztliche Verrechnungsstelle zu.
Bei Leistungserbringung durch Dritte (z.B. Labor, Pathologie) wird mir von dieser Fachabteilung eine gesonderte Rechnung zugehen (§ 4 Abs. 5).
Die Möglichkeit zur Einsichtnahme in die GOÄ bestand.
Sollte sich mein Versicherungsstatus ändern, werde ich die Praxis darüber in Kenntnis setzen.
Die Praxis wird nach einem Terminsystem geführt. Ich wurde darüber unterrichtet, dass ich, falls ich einen Termin nicht einhalten kann, diesen mindestens 24 Stunden vorher absagen muss. Dies geht auch telefonisch außerhalb der Behandlungszeiten auf dem Anrufbeantworter.
Datenschutz gemäß § 4 Abs.2 Bundesdatenschutzgesetz
Hiermit erteile ich ausdrücklich mein Einverständnis gemäß § 4 Abs.2 Bundesdaten-schutzgesetz zur Weitergabe meiner erforderlichen personenbezogenen Daten an die Privatärztliche Verrechnungsstelle zum Zwecke der Einziehung der ärztlichen Honorarforderung.
Ich bestätige auch, dass ich die Einwilligung freiwillig erteilt habe und darauf hingewiesen wurde, dass ich diese jederzeit widerrufen kann.
Speicherung von persönlichen Daten
Ich habe davon Kenntnis, dass im Rahmen meiner Behandlung Daten über meine Person, meinen sozialen Status sowie die für die Behandlung notwendigen medizinischen Daten gespeichert, geändert bzw. gelöscht werden und im Rahmen der Zweckbestimmung unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen an Dritte (z.B. Versicherungen und Kostenträgern) übermittelt werden können.
In der Regel handelt es sich dabei um folgende Daten, die aber variieren können:
1. Familienname und Vorname des Versicherten.
2. Geburtsdatum,
3. Anschrift,
4. Versichertenstatus,
5. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Behandlung, Datum und Art der im jeweiligen Behandlung, Angaben über die durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der jeweiligen Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen.
Datenübermittlung an den Hausarzt
Ich bin damit einverstanden, dass die Praxis die mich betreffenden Behandlungsdaten und Befunde meinem Hausarzt (Einverständniserklärung gem. § 73 Abs. 1b SGB V) zum Zwecke der Dokumentation und Weiterbehandlung übermittelt.
Die Übermittlung der Behandlungsdaten und Befunde dient der Erstellung und Vervollständigung einer zentralen Dokumentation bei meinem Hausarzt.
EDV-Arbeiten durch Fremdfirmen:
Für notwendige Wartungsarbeiten an EDV-Verfahren der Praxis, die nicht von eigenen Mitarbeitern durchgeführt werden können, wird eine Fremdfirma herangezogen werden, deren Mitarbeiter zur Wahrung der Verschwiegenheit verpflichtet sind. In Einzelfällen kann dabei nicht ausgeschlossen werden, dass das Wartungspersonal der Fremdfirma Einsicht in personenbezogene Patientendaten nehmen muss. Eine Datenschutzerklärung der Fremdfirma liegt vor.
Schreibdienst:
Hiermit erkläre ich mich außerdem damit einverstanden, dass mein Krankenbericht gegebenenfalls von einem externen Schreibdienst erstellt wird. Auf Wunsch erteilt die Praxisverwaltung nähere Auskunft.
Gemeinschaftliche Berufsausübung:
Die Möglichkeiten zur gemeinschaftlichen Ausübung des ärztlichen Berufes sind erheblich erweitert worden. Möglich sind die Beschäftigung weiterer Ärzte in unserer Praxis oder Kooperationen verschiedenster Art bis hin zur Einbringung der Praxis in ein sogenanntes Medizinisches Versorgungszentrum oder den Praxisverkauf. Auch die Möglichkeiten zur Datenübermittlung haben sich erheblich verbessert.
Wir möchten von diesen Möglichkeiten gegebenenfalls Gebrauch machen. Hiermit verbunden ist allerdings, daß weitere Ärzte im Rahmen kollegialer Zusammenarbeit Ihre Behandlungsunterlagen einsehen müssen oder, im Falle des juristisch sogar möglichen Praxisverkaufs, Ihre Behandlungsunterlagen an diese übergeben werden müssen. Zur Beschleunigung der Kommunikation mit anderen an Ihrer Behandlung beteiligten Ärzten wie Hausarzt oder Kooperationsärzten möchten wir diesen auch Ihre Behandlungsunterlagen oder Teile hieraus per elektronischer Datenübertragung übermitteln können.
Aufgrund der ärztlichen Schweigepflicht benötigen wir hierzu Ihre Einwilligung, die wir Sie bitten, mit nachfolgender Unterschrift zu erteilen.
Es entstehen für Sie hierdurch keinerlei Verpflichtungen oder Verbindlichkeiten. Wenn Sie sich später anders entscheiden wollen, können Sie Ihr Einverständnis jederzeit mündlich oder schriftlich mit sofortiger Wirkung widerrufen.
Hiermit erteile ich mein Einverständnis, dass gemäß §§ 4 Abs.1 ,4a Abs.1, Abs.3 Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) meine krankheits- und personen-bezogenen Daten allen Ärzten der Praxis bzw. Berufsausübungsgemeinschaft und deren Erfüllungsgehilfen zur Verfügung gestellt werden.
Mein Einverständnis bezieht sich darüber hinaus auf die Datenübermittlung der im Rahmen meiner Behandlung erhobenen Befunde und erstellten Bilder (besondere personenbezogene Daten nach § 4a Abs.3 BDSG).